Приложение 1. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях выплаты
единовременного денежного пособия учащимся
общеобразовательных учреждений за счет средств
местного бюджета малоимущим гражданам,
проживающим на территории Ардатовского
муниципального района Республики
Мордовия, утвержденного постановлением
администрации Ардатовского муниципального района
от 17 августа 2018 г. N 865

                                 Главе Ардатовского муниципального района

                                                      Республики Мордовия

                                                            А.Н. Антипову

                                  от законного представителя ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               Заявление

          о выплате единовременного денежного пособия

Прошу выплатить мне единовременное денежное пособие в связи _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать принадлежность к одной из категорий из п. 3 Положения о порядке

             выплаты единовременного денежного пособия)

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"____" ________ 20___ г. __________________/___________________/

                              подпись             Ф. И. О