Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к приказу Министра печати
информации Республики Мордовия
от 15 ноября 2017 г. N 331

                              Заявка

                    на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

           (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Наименование СМИ
Номер свидетельства о регистрации СМИ
Дата регистрации СМИ

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией (в соответствии с Уставом)

Информация о некоммерческой организации

Подтверждение соответствия на __________ (день подачи документов) следующим требованиям: 1) у организации отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - ______________________________________ (отметка о подтверждении); 2) у организации отсутствует просроченная задолженность перед республиканским бюджетом Республики Мордовия - ______________________________________ (отметка о подтверждении); 3) организация не находится в процессе ликвидации, банкротства - ______________________________________ (отметка о подтверждении); 4) организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% - ______________________________________ (отметка о подтверждении); 5) организация не является получателем средств из республиканского бюджета Республики Мордовия в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов, утвержденного постановлением Правительства Республики Мордовия от 24 декабря 2012 г. N 81 - ______________________________________ (отметка о подтверждении).

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование проекта
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия (с указанием объема конкретных мероприятий)

Достоверность   информации   (в том  числе документов),  представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии  ознакомлен(а) и

согласен (на).

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г. М.П.