Приложение N 2. Заявление граждан, выразивших желание стать опекунами (попечителями) либо принять детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей в семью на воспитание

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки или попечительства
над несовершеннолетними

                         Главе Краснослободского муниципального района РМ

                               __________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителей)

                         проживающей (их) по адресу: ____________________

                              Паспорта серии ______ N _____________ выдан

                                _________________________________________

                                      (Кем и когда выдан паспорт)

                              Контактный телефон: _______________________

                            Заявление

   граждан, выразивших желание стать опекунами (попечителями)

   либо принять детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

                 родителей в семью на воспитание

Мы (я) __________________________________________________________________

Гражданство _________________ Документ, удостоверяющий личность: ________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ место регистрации

место жительства ________________________________________________________

Просим (шу) выдать заключение о возможности быть опекунами (попечителями)

- Просим (шу) выдать заключение о возможности быть приемными родителями

- просим передать нам под опеку (попечительство) ________________________

                                   Ф. и. о. дата рождения ребенка (детей)

- просим передать нам под опеку (попечительство) на возмездной основе ___

_________________________________________________________________________

                 Ф. и. о. дата рождения ребенка (детей)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  нам  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)   либо  принять  детей-сирот,   детей,   оставшихся  без

попечения родителей в семью на воспитание.

С состоянием здоровья ознакомлены (а). __________________________________

Я, ____________________________ года рождения, даю согласие на проживание

в нашей семье внучки ___________________________________________________.