Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
городского округа Саранск
от 19 ноября 2018 г. N 2638

                                                          Форма заявления

Главе городского округа Саранск _________________________________________

_________________________________________________________________________

от гр. __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего в гор. (поселке) с _________ г. ____________________________

по адресу: г. Саранск, _______________ район, ул. _______________________

д. ___, корп.___, кв._____ тел.: ________________________________________

                                Заявление

Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о принятии меня,  моей семьи   на  учет

граждан, нуждающихся в жилых помещениях в связи с тем, что ______________

                                                             дать краткую

_________________________________________________________________________

  характеристику дома и занимаемой жилплощади, а также указать, имеет ли

_________________________________________________________________________

получатель муниципальной услуги и совместно проживающие с ним члены семьи

_________________________________________________________________________

    жилое помещение на праве личной собственности, получал(и) либо не

_________________________________________________________________________

 получал(и) социальную выплату (безвозмездную субсидию) на приобретение

_________________________________________________________________________

(строительство) жилья; совершал(и) либо не совершал(и)сделки (действия),

_________________________________________________________________________

приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять лет,

_________________________________________________________________________

непосредственно предшествующих подаче заявления о принятии на учет

Отношусь к категории (категориям):

           /-\

           \-/ малоимущие граждане:

правом на предоставление жилого помещения вне очереди  в  соответствии  с

частью   2  статьи  57  Жилищного    кодекса     Российской     Федерации

________________________________________________________________________,

                           (обладаю /не обладаю)

так как (заполняется при наличии права):

- проживаю в жилом помещении,  которое  признано в установленном  Порядке

непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;

- страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное

проживание граждан в одной квартире невозможно.

           /-\

           \-/ категории        граждан,  которые  в      соответствии  с

Жилищным кодексом Российской Федерации, федеральными законами или указами

Президента Российской Федерации имеют право состоять на  учете в качестве

нуждающихся в жилых помещениях _________________________________________;

           /-\

           \-/ категории     граждан,       которые     в соответствии  с

законодательством Республики  Мордовия  имеют  право  на  государственную

поддержку в строительстве или приобретении жилья _______________________.

Семья моя состоит из "__" человек, из них  (указать по родству, возрасту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае изменения   сведений,   указанных в  представленных  документах,

обязуюсь в течение 14 дней сообщить    о них.   К заявлению   прилагаются

документы согласно перечню.

"___" ____________ 20 __ Г.     Личная подпись __________________________

Время:                                      совершеннолетних членов семьи

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________

Получение результата муниципальной услуги:

  по почте;    на руки.

Согласие на обработку и распространение персональных данных _____________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и всех членов

                    семьи, перечисленных в заявлении)

при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен (на) на обработку

персональных данных   _____________   ___________________________________

                         подпись             фамилия и инициалы

Согласен (на) на обработку

персональных данных   _____________   ___________________________________

                         подпись             фамилия и инициалы

Согласен (на) на обработку

персональных данных ___________________  __________ _____________________

                    фамилия и инициалы     подпись    фамилия и инициалы

                  несовершеннолетнего лица        законного представителя

Примечание. Согласие на обработку персональных данных  несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.