Приложение N 3. Заявление на участие в ЕГЭ для ВПЛ и обучающихся СПО

Приложение N 3
к Порядку регистрации на сдачу
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего
общего образования, в том числе
в форме единого государственного
экзамена, в 2019 году

                                                                  Образец

                                               заявления на участие в ЕГЭ

                                                для ВПЛ и обучающихся СПО

Регистрационный номер

                                                             Руководителю

                                       __________________________________

                                        (органа местного самоуправления,)

                                       __________________________________

                                         (осуществляющего управление

                                             в сфере образования

                                       __________________________________

                                        (Фамилия, инициалы руководителя)

                            Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский,

прошу зарегистрировать меня для сдачи единого  государственного  экзамена

(ЕГЭ) по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор даты проведения <*> в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)
Обществознание
Литература

Прошу создать  условия,  учитывающие   состояние   здоровья,  особенности

психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:

/-\

| | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\

| | Оригиналом  или  заверенной  в  установленном порядке копией справки,

\-/ подтверждающей факт установления  инвалидности,  выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

| | Специализированная аудитория

\-/

/-\

| | Увеличение  продолжительности  выполнения  экзаменационной работы ЕГЭ

\-/ на 1,5 часа

/-\

| | Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по

\-/ иностранным языкам (раздел "Говорение") на 30 минут

/-\

| |

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о  правилах  проведения ЕГЭ в 2019

году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя _________________/____________________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

(

)

-

-