Приложение N 2. Заявление на участие в ГВЭ

Приложение N 2
к Порядку регистрации на сдачу
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам среднего
общего образования, в том числе
в форме единого государственного
экзамена, в 2019 году

                                                                  Образец

                                               заявления на участие в ГВЭ

Регистрационный номер

                                                                Директору

                                         ________________________________

                                             (краткое наименование ОО)

                                         ________________________________

                                         (Фамилия, инициалы директора ОО)

                             Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский,

прошу  зарегистрировать  меня   для  участия в  государственной  итоговой

аттестации  по образовательным  программам  среднего общего образования в

форме государственного  выпускного   экзамена (ГВЭ)  по следующим учебным

предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе ГВЭ в письменной форме	Отметка о выборе ГВЭ в устной форме	Выбор даты проведения <*> в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
Русский язык
Русский язык (сочинение)
Русский язык (изложение с творческим заданием)
Русский язык (диктант)
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Обществознание
Литература

Прошу создать  условия,  учитывающие   состояние   здоровья,  особенности

психофизического развития, для сдачи ГВЭ подтверждаемого:

/-\

| | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\

| | оригиналом  или заверенной  в установленном  порядке  копией справки,

\-/ подтверждающей  факт установления инвалидности,  выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать    дополнительные   условия,   учитывающие   состояние  здоровья,

особенности психофизического развития

/-\

| | Специализированная аудитория

\-/

/-\

| | Увеличение  продолжительности  выполнения  экзаменационной работы ГВЭ

\-/ на 1,5 часа

/-\

| |

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _________________/____________________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

(

)

-

-

С выбором сына (дочери) ознакомлен(а) ______________/___________________/

                                          подпись    расшифровка подписи