Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                          Заявление

       на участие в конкурсном отборе социально

     ориентированной некоммерческой организации

               для предоставления субсидии

  ___________________________________________________________

      (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Краткое описание мероприятий, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность  информации  (в  том  числе  документов),  представленной в

составе заявки на участие в конкурсном отборе  социально  ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями  конкурсного   отбора и  предоставления  субсидии  ознакомлен

и согласен.

____________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"____" ___________ 20 ____ г. М.П.