Приложение N 3. Акт проверки соблюдения требований предписания

Приложение N 3
к Административному регламенту

"___" _______________ 20 ___ г.

(дата составления акта)

_____________________________________

_____________________________________          __________________________

(место составления акта)                         (время составления акта)

                               Акт проверки

                   соблюдения требований предписания

N ____________________

"___" ___________ 20 ___ г. по адресу ___________________________________

                                            (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), руководителя, заместителя руководителя

    органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении

                                  проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                         (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о  проведении проверки  ознакомлен (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(-а), проводившие проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица

   (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

    участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

               и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

      индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):                        ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                  имеется), должность руководителя, иного

                                   должностного лица или уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя, его

                                         уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20 ___ г. ________________

                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом

проверки:                          ______________________________________

                                   (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводивших проверку)