Приложение N 1. Протокол по результатам обследования ребенка психолого-медико-педагогической комиссией Темниковского муниципального района Республики Мордовия

Приложение N 1
к Положению о психолого-медико-педагогической
комиссии Темниковского муниципального района,
утвержденному постановлением администрации
Темниковского муниципального района
от 19 февраля 2019 г. N 71

                                Протокол

   по результатам обследования ребенка психолого-медико-педагогической

   комиссией Темниковского муниципального района Республики Мордовия

Дата обследования "___" _____________ 201__ г.

Регистрационный номер ___________________

1. Формальные сведения

1. Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ________________

2. Дата рождения _________________ Национальность _______________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Кем направлен в комиссию (из семьи, школы) ___________________________

5. Цель обследования, жалобы

6. Родители, их возраст и профессия:

Отец ____________________________________________________________

Мать ____________________________________________________________

7. Краткие сведения о семье ребенка и условиях воспитания

8. Какая помощь была оказана ребенку ранее

2. Анамнестические данные

1. Здоровье родителей, наследственность

2. Как протекали беременность и роды

3. Какой ребенок по счету

4. Перенесенные заболевания

5. Время и причины основного нарушения

3. Данные медицинского обследования

1. Физическое развитие

2. Неврологический статус

3. Психический статус

4. Соматическое состояние

5. Заключение медико-генетической консультации (при необходимости)

6. Заключение офтальмолога и тифлопедагога (при необходимости)

7. Заключение отоларинголога и сурдопедагога (при необходимости)

8. Данные дополнительного обследования

4. Данные психологического обследования

1. Характер контакта, эмоционально-волевая сфера

2. Интеллектуально-монистическая сфера:

3. Восприятие (зрительное, слуховое, тактильное)

4. Память

5. Мышление

6. Речь

7. Деятельность, внимание, работоспособность

8. Эмоционально-волевая сфера, поведение, личность

9. Сведения об индивидуальных особенностях

10. Заключение о структуре дефекта

5. Данные педагогического обследования

1. Родной язык в семье ребенка

2. Знания и   представления об    окружающем  мире,   ориентированность в

пространстве и времени

3. Знания и навыки по программному материалу  дошкольного  учреждения или

школы:

А) по родному языку

Б) по математике

В) по другим предметам

4. Обучаемость, способы выполнения заданий, мотивация обучения

5. Отношение к изучению

6. Социальная и бытовая адаптация

6. Данные логопедического обследования

1. Особенности устной речи (артикуляционный  аппарат,   словарный  запас,

грамматический строй, звукопроизношение)

2. Особенности письменной речи

Общее заключение психолого-медико-педагогической комиссии _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение ___________________________________________________________

Диагноз (шифр) __________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Рекомендации педагогам __________________________________________________

Рекомендации родителям (законным представителям) ________________________

_________________________________________________________________________

Члены психолого-медико-педагогической комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М. П.

С заключением ознакомлен(а): ____________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

_____________ ___________

  (подпись)     (дата)