Приложение 2. Заявка на участие в Конференции

Приложение 2

                                                             Форма заявки

                                           для преподавателей в номинации

                                                         "Наставник года"

                            Заявка

                 на участие в Конференции

          (все поля обязательны для заполнения)

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Пол __________________________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Место работы _________________________________________________________

8. E-mail (обязательно) _________________________________________________

9. Телефон рабочий, сотовый и домашний (с кодом города) _________________

_________________________________________________________________________

10. Педагогический стаж _________________________________________________

11. Стаж работы с детьми. Сколько детей обучается в вашей группе (Укажите

количество) _____________________________________________________________

12. Принимали ли участие Ваши воспитанники в муниципальных, региональных,

федеральных и   международных  конкурсах по детскому  научно-техническому

творчеству (Если ДА, то укажите в каких)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Есть ли у    Вас какие-либо   научно-исследовательские,  методические

публикации и работы (Укажите темы и ссылки на материалы)

_________________________________________________________________________

14. В каких конференциях, семинарах,   школьных  педагогических советах и

собраниях, выездных тренингах для детей Вы принимали участие за последние

2 года. (При наличии укажите названия и темы Ваших выступлений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Проходили ли Вы какие-либо курсы/программы по повышению  квалификации

в течение последних 5 лет? (Если ДА, то укажите какие)

_________________________________________________________________________

16. Используете ли Вы интернет и/или соц. сети в своей работе?  (Если ДА,

то укажите названия сайтов или групп в соц. сетях) ______________________

17. Укажите тему предполагаемой работы для  участия в  данной конференции

_________________________________________________________________________

18. Как Вы расцениваете Вашу победу? Как Вы видите перспективу внедрения,

продвижения и/или коммерциализации изобретения Ваших воспитанников?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Какие Вы видите на сегодняшний день основные проблемы  для  педагога,

занимающегося научным и техническим творчеством детей?

_________________________________________________________________________

20. Готовы ли Вы совместно    взаимодействовать с   другими  педагогами в

разных регионах России, в рамках совместных образовательных и  творческих

программ?

_________________________________________________________________________

21. Что на Ваш взгляд дают подобные конференции участникам?

_________________________________________________________________________

22. Хотите ли Вы предложить    материал о Вашей   работе и работе  Вашего

кружка, для публикации  в  ежегодном  выпуске  журнала  "Юные техники  и

изобретатели" в 2017 году? (Если ДА, то подкрепите материал)

_________________________________________________________________________

23. Какие номинации Вы бы хотели включить в программу конференции "Юные

техники и изобретатели" на 2018 г.?

_________________________________________________________________________