Приложение 10. Расписка об отсутствии изменений в представленных сведениях

Приложение 10

                                           Форма расписки, подтверждающей

                                        неизменность ранее представленных

                                                     гражданином сведений

                                                                    Главе

                                     Лямбирского муниципального района РМ

                                     гр. ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     ____________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                                    РМ, Лямбирский район,

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                              Расписка

     Я сообщаю, что за истекший период времени не произошло  изменений  в

ранее представленных мною сведениях.

     Ответственность   за   приведение   в   обращении      информации не

соответствующей действительности беру на себя.

(расписка заполняется собственноручно заявителем).

"  " ____________ 20  г. Личная подпись ____________________

                                          заявителя

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов _____________

     Согласен (на) на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их  конфиденциальности  в  соответствии  с  ФЗ  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

________________________ (подпись)