Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых условий нанимателя (лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

Приложение
к Положению о комиссии
по выявлению обстоятельств,
свидетельствующих о необходимости
оказания детям-сиротам, лицам из числа
детей-сирот содействия в преодолении трудной
жизненной ситуации, при наличии которых договор найма
специализированного жилого помещения
с указанными лицами может быть неоднократно
заключен на новый пятилетний срок

                             Акт

          обследования жилищно-бытовых условий нанимателя

 (лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

                                                     "___"_________20__г.

Мною, ___________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц,

                          проводящих обследование)

в присутствии ___________________________________________________________

                  (проживающий, находящийся в данном жилом помещении

                         в момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

  (указывается полный адрес: индекс, область, район, населенный пункт,

    улица, дом, квартира) по договору найма специализированного

                           жилого помещения

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее -  при  наличии)  нанимателя  жилого

помещения по договору найма специализированного жилого помещения):

________________________________________________________________________.

1. Характеристика жилого помещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира, материал,

        из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный;

    наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация,

            электричество; общая площадь жилого помещения)

2. Граждане, проживающие в данном жилом помещении: ______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________________

        основание для проживания; родственные связи по отношению к

                     нанимателю жилого помещения)

_________________________________________________________________________

3. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию,  отопление,

воду, канализацию, телефон: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Взаимоотношения в семье: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Взаимоотношения с соседями: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Выводы: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Предложения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Обследование провели:

________________________________________________________________________;

  (подпись, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), должность)

Ознакомлен:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись лица,

        являющегося нанимателем жилого помещения по договору найма

                  специализированного жилого помещения)