Приложение N 3. Акт проверки Администрацией Дубенского муниципального района Республики Мордовия соблюдения земельного законодательства юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, физическим лицом

Приложение N 3
к положению о порядке осуществления
муниципального земельного контроля на
межселенной территории
Дубенского муниципального района

                                               __________________________

                                                (место составления акта)

                                               "__" _____________ 20__ г.

                                                 (дата составления акта)

                                                      ___________________

                                                 (время составления акта)

                             Акт

     проверки Администрацией  Дубенского  муниципального  района

    Республики  Мордовия соблюдения земельного законодательства

  юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, физическим лицом

N __________

 " " 20 г. по адресу: ___________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием  реквизитов  (номер,  дата),  фамилии,  имени,

отчества (в случае, если имеется), должность лица, издавшего распоряжение

                       о проведении проверки)

была  проведена ______________________________________________ проверка в

отношении: (плановая/внеплановая, документарная/выездная) _______________

_________________________________________________________________________

(наименование  юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

       наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Адрес  и  кадастровый  номер  земельного  участка, в  отношении  которого

проводится проверка: ____________________________________________________

________________ ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность __

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность __

(заполняется в случае  проведения  проверок  филиалов,  представительств,

обособленных   структурных   подразделений  юридического   лица  или  при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

С копией  распоряжения о  проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения  прокурора  (его   заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

(заполняется  в  случае необходимости  согласования  проверки с  органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее - при  наличии),  должности  экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием  реквизитов свидетельства

об  аккредитации  и  наименование  органа   по  аккредитации,   выдавшего

                        свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,   отчество   (последнее  -  при   наличии),   должность

руководителя,    иного   должностного    лица   (должностных   лиц)   или

уполномоченного   представителя    юридического   лица,   уполномоченного

представителя     индивидуального     предпринимателя,    уполномоченного

представителя саморегулируемой  организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

                   мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения  обязательных  требований установленных действующим

законодательством _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Выявлены  факты  невыполнения   предписаний  органов  государственного

контроля  (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Нарушений не выявлено.

Объяснения землепользователя (физического лица, индивидуального

предпринимателя, его представителя, либо представителя юридического лица)

по результатам проведенной проверки: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

 отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ _______________________________________________

 (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,   отчество   (последнее  -  при  наличии),    должность

руководителя, иного должностного лица или  уполномоченного  представителя

юридического  лица, индивидуального  предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                  должностного лица (лиц)

                                                   проводившего проверку)