Приложение 4. Акт приемки восстановленного благоустройства

Приложение 4
к Административному регламенту
Администрации Зубово-Полянского муниципального
района предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ"

          Администрация Зубово-Полянского муниципального района

                          Республики Мордовия

                431110, РМ, Зубово-Полянский р-он, р. п.

                  Зубова Поляна тел. 2-51-51, 2-26-68

                                Акт

            приемки восстановленного благоустройства

N ______                                             от "__" 20_______ г.

     Мы нижеподписавшиеся:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Представитель Администрации Зубово-Полянского муниципального

                      района - Ф. И. О. должность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Представитель организации заказчика - Ф. И. О., должность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Представитель организации, производящей работы - Ф. И. О., должность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Представитель Администрации поселения - Ф. И. О. должность)

     Составили   настоящий  акт  о  том,  что  элементы  благоустройства,

нарушенные при производстве земляных работ, связанных с _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид работ, наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

согласно  разрешению  (ордеру)  N______  от "___" _____________ 201__ г.,

восстановлены   в   полном   объеме   в   соответствии   с   требованиями

Правил благоустройства территории _______________ (сельского, городского)

поселения Зубово-Полянского муниципального района (утв.____________)

     Примечания: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заказчик и подрядчик информированы  о  том,  что  в   соответствии с

требованиями Правил благоустройства территории_______________ (сельского,

городского)  поселения  Зубово-Полянского  муниципального  района   (утв.

__________) "Устранение просадок и иных дефектов,  появившихся  в  местах

проведения земляных работ в  течение  двух  лет  со  дня  сдачи   по акту

восстановленных элементов благоустройства, заказчик и  подрядчик  обязаны

произвести за счет собственных средств без дополнительных уведомлений  не

позднее двух недель с момента появления дефекта".

Подписи: _____________________________ __________________________________

                (подпись, Ф. И. О.)         (подпись, Ф. И. О.)

_____________________________ __________________________________

          (подпись, Ф. И. О.)          (подпись, Ф. И. О.)