Приложение 10. Запрос субъекта персональных данных с отзывом согласия на обработку ПДн

Приложение 10

                             Форма запроса

    субъекта персональных данных с отзывом согласия на обработку ПДн

                                в Администрацию Дубенского

                                муниципального района Республики Мордовия

                                от ______________________________________

                                адрес:___________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт N ___________ серия______________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                Запрос

      субъекта персональных данных с отзывом согласия на обработку ПДн

     В соответствии  со  статьей 20  закона  "О персональных данных"  и в

связи с _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу Вас прекратить обработку следующих моих персональных данных: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ на настоящий запрос прошу  направить  в  письменной   форме по

вышеуказанному адресу в предусмотренный законом срок.

"____" ____________ 201__ г.	_______________/___________________
(дата)	подпись/расшифровка подписи