Приложение N 2. Заявление на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

Приложение N 2
к Административному регламенту
государственного областного казенного учреждения
"Центр по организации социального обслуживания
и предоставления социальных выплат"
по предоставлению государственной услуги
по распоряжению средствами (частью средств)
регионального капитала "Семья"

                                В государственное областное

                                казенное учреждение "Центр по организации

                                социального обслуживания и предоставления

                                социальных выплат"

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

    на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)

1.   Сертификат  на   региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)

серия _______________________ N __________________.

2. Статус заявителя ____________________________________________________.

                      (мать, отец, усыновитель, ребенок (нужное указать)

3. Дата рождения заявителя _____________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, _________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Принадлежность к гражданству заявителя _______________________________

                                              (гражданин Российской

_________________________________________________________________________

 Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать))

6. Адрес места жительства заявителя _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

     Прошу   направить   средства (часть средств) регионального  капитала

"Семья"__________________________________________________________________

                   (указать направление использования средств

_________________________________________________________________________

         (части средств) регионального капитала "Семья")

в соответствии   с   областным   законом   от    16.05.2011   N 997-ОЗ "О

дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей, проживающих

на территории Новгородской области"в размере ____________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     обстоятельств,  влекущих прекращение права на средства регионального

капитала  "Семья",  в  том  числе  помещение ребенка, в связи с рождением

(усыновлением)  которого  возникло право на региональный капитал "Семья",

на  полное  государственное  обеспечение,  ограничение  в отношении этого

ребенка  в  родительских  правах,  лишение  в  отношении его родительских

прав,  установление  над  ним опеки (попечительства), отмена усыновления,

нет;

     об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

                                      _______________________

                                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

4. _________________________