Приложение 1. Заявление о назначении ежегодной единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к областному закону "О дополнительных мерах
социальной поддержки поэтов и писателей
Новгородской области в 2017 - 2020 годах"

                                 В_______________________________________

                                          (указывается наименование

                                            уполномоченного органа)

                                 от _____________________________________

                                                (Ф.И.О. кандидата)

                                 Страховое свидетельство обязательного

                                 пенсионного страхования ________________

                                 ________________________________________

                                (страховой номер индивидуального лицевого

                                        счета, дата регистрации)

                                 ИНН ____________________________________

                                 Паспорт серия _______________N _________

                                 выдан __________________________________

                                 Адрес места жительства _________________

                                 Телефон ________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  мне  ежегодную  единовременную  денежную  выплату

поэтам  и  писателям  Новгородской  области  в  соответствии  с областным

законом  "О  дополнительных мерах социальной поддержки поэтов и писателей

Новгородской области в 2017 - 2020 годах".

     Средства перечислить на расчетный счет N____________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        ___________________________   ___________________________________

            (подпись кандидата)                 (инициалы, фамилия)

                                          "___" ________________20___ год

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

        ___________________________   ___________________________________

                  (дата)                      (подпись кандидата)