Приложение

Приложение
к постановлению департамента труда
и социальной защиты населения Новгородской области
от 30 июня 2016 г. N 36

"Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      Руководителю  департамента  труда и

                                      социальной   защиты       населения

                                                     Новгородской области

                                      от ФИО ____________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Адрес места жительства ____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Серия и номер паспорта ____________

                                      Дата   выдачи  паспорта и орган его

                                      выдавший __________________________

                                      Серия и номер свидетельства о праве

                                      на льготы, установленного образца _

                                      ___________________________________

                                      Основание получения ЕДВ ___________

                                      (льготная категория)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   путевку  на  санаторно-курортное  лечение  в

соответствии  с областным законом "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий граждан".

     На  учете  по  обеспечению  санаторно-курортным лечением федеральных

льготников  в  ГУ - Новгородское региональное отделение Фонда социального

страхования Российской Федерации СОСТОЮ, НЕ СОСТОЮ (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь:

     -  в  случае  отказа от предлагаемой мне санаторно-курортной путевки

написать  заявление  об  отказе  (с  указанием  причины)  и  в течение 10

календарных   дней  представить  его  в  орган,  принявший  заявление  на

постановку на учет по обеспечению путевками;

     -  в  случае  подачи  заявления  о постановке на учет по обеспечению

санаторно-курортным  лечением  в  ГУ - Новгородское региональное отделение

Фонда  социального  страхования Российской Федерации в письменной форме в

течение   10  календарных  дней  письменно  сообщить  об  этом  в  орган,

принявший заявление на постановку на учет по обеспечению путевками.

     Предупрежден(а),  что в случае подачи заявления о постановке на учет

по    обеспечению    санаторно-курортным   лечением  в  ГУ - Новгородское

региональное    отделение    Фонда   социального  страхования  Российской

Федерации  путевка  департаментом  труда  и  социальной  защиты населения

Новгородской области мне выделена не будет.

  Дата ______________ Подпись ______________