Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 22 марта 2017 г. N 88

"Приложение N 1
к Порядку предоставления и методике распределения
субсидий бюджетам городских и сельских поселений
Новгородской области на реализацию проектов
местных инициатив граждан, включенных
в муниципальные программы развития территорий

                              Руководителю Департамента

                              внутренней политики Новгородской области

                              ___________________________________________

                                      (инициалы, фамилия)

                              от Главы __________________________________

                                         (наименование муниципального

                                             образования, Ф.И.О.)

                            Заявка

     Прошу    предоставить    субсидию   на  реализацию  проекта  местной

инициативы   граждан,  включенного  в  муниципальную  программу  развития

территорий ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование программы, реквизиты)

     Объем финансового обеспечения расходных обязательств _______________

_________________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования области)

составляет _________________________________________________ тыс. рублей.

      Реквизиты для перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования (финансового органа))

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

л/сч ____________________________________________________________________

р/сч ____________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОКАТО____________________________________________________________________

Банк получателя__________________________________________________________

КБК______________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

             (наименование прилагаемого документа)

2. ______________________________________________________________________

             (наименование прилагаемого документа)

3. ______________________________________________________________________

             (наименование прилагаемого документа)

4. ______________________________________________________________________

             (наименование прилагаемого документа)

Руководитель финансового органа   ______________________    И.О. Фамилия

                                         (подпись)

Должность исполнителя             ______________________    И.О. Фамилия

                                        (подпись)

______________________

  (телефон)

Глава ___________________________________   _____________   И.О. Фамилия

        (наименование муниципального          (подпись)

           образования)

                                            М.П.

"___" _____________ 20___ года"