Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к областному закону
"О регулировании некоторых вопросов
организации и деятельности Общественной
палаты Новгородской области"

      ____________________________________________________

                 (название уполномоченного органа)

      ____________________________________________________

               (юридический адрес уполномоченного органа)

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

                                              "___" __________ 20___ года

     Я, _________________________________________________________________

                          (ФИО)

___________________________________________ серия ______ N ________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

                                         (наименование и адрес оператора)

моих  персональных  данных и подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

                                    (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

                                                   (перечень

________________________________________________________________________.

                          персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных  данных,  которые  необходимы или