Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к областному закону
"О регулировании некоторых вопросов
организации и деятельности Общественной
палаты Новгородской области"

      ____________________________________________________

                 (название уполномоченного органа)

      ____________________________________________________

               (юридический адрес уполномоченного органа)

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

                                              "___" __________ 20___ года

     Я, _________________________________________________________________

                          (ФИО)

___________________________________________ серия ______ N ________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

                                         (наименование и адрес оператора)

моих  персональных  данных и подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

                                    (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

                                                   (перечень

________________________________________________________________________.

                          персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных  данных,  которые  необходимы или желаемы для

достижения   указанных   выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а

также осуществление любых  иных  действий с моими персональными данными с

учетом федерального законодательства.

     В  случае   неправомерного   использования   предоставленных    мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" ______ 20__ г. по "____" ______ 20__ г.

______________________________        __________________________________.

           (ФИО)                       (подпись лица, давшего согласие)