Приложение 1. Заявление о включении кандидата в состав Общественной палаты Новгородской области

Приложение 1
к областному закону
"О регулировании некоторых вопросов
организации и деятельности Общественной
палаты Новгородской области"

                             Заявление

                о включении кандидата в состав

             Общественной палаты Новгородской области

     Я,_________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                               (вид документа)

серия ______ N ____________, кем и когда выдан документ _________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения ________________, место рождения __________________________

________________________________________________________________________.

Телефоны: домашний ____________________, служебный _____________________,

мобильный ________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

Являюсь представителем __________________________________________________

________________________________________________________________________.

Замещаемая должность ___________________________________________________.

     Прошу   включить   меня   в  состав Общественной палаты Новгородской

области.

Основание: ______________________________________________________________

        (дата, номер и название решения коллегиального органа организации

_________________________________________________________________________

или иного органа, обладающего в силу закона или в соответствии с уставом

________________________________________________________________________.

организации соответствующими полномочиями выступать от имени организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

_____________________________        ____________________________________

(дата заполнения заявления)         (подпись лица, заполнившего заявление)