Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 21 июня 2017 г. N 221

"Приложение 8
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
на строительство или приобретение
жилого помещения отдельным
категориям граждан

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт, серия _______ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                                    (дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                                     (кем выдан)

                                Согласие 

           на обработку персональных данных представляемого

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

________________________________________________________________________,

                            (адрес представителя)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________ номер______________, выдан _____________________________,

                                                      (кем, когда)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

                              (вид и реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                        полномочия представителя)

от имени и в интересах _________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)

_________________________________________________________________________,

                            (адрес представляемого)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________ номер ______________, выдан ____________________________,

                                                   (кем, когда)

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа местного самоуправления, многофункционального

             центра предоставления государственных и

                 муниципальных услуг, его адрес)

а    также    департаменту    по    жилищно-коммунальному    хозяйству  и

топливно-энергетическому  комплексу  Новгородской области, расположенному

по    адресу:    Великий  Новгород,  Большая  Московская  ул.,  д. 29/10,

персональных  данных  представляемого. Согласие дается в целях реализации

прав  на  получение  единовременной денежной выплаты на строительство или

приобретение    жилого    помещения    и  распространяется  на  следующую

информацию: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

     Я  проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения   Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее  согласие предоставляется на осуществление любых действий,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств  в  отношении  персональных данных, которые необходимы или

желаемы    для    достижения    указанных    выше  целей,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  до момента отзыва согласия на обработку

персональных    данных  представляемого,  мне  разъяснен  порядок  отзыва

согласия на обработку персональных данных представляемого.

     "___" __________ 20___ года ______________________ И.О. Фамилия"

                                        (подпись)