Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2018 г.

Приложение 1
к Порядку формирования заявки
на получение наркотических средств
и психотропные веществ на 2018 год

                 Государственное областное бюджетное учреждение

               здравоохранения "Центр сертификации и контроля качества

                             лекарственных средств"

 ________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации)

                                 Заявка *

        на получение наркотических средств и психотропных веществ

                                на 2018 г.

_________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

           (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (телефон, факс, адрес электронной почты)

ЛИЦЕНЗИЯ ________________________________________________________________

                           (номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4
Наркотические средства списка II Перечня наркотических средств и психотропных веществ
Бупренорфин	пластырь трансдермальный 35 мкг/ч N 5	уп
Бупренорфин	пластырь трансдермальный 52,5 мкг/ч N 5	уп
Бупренорфин	пластырь трансдермальный 70 мкг/ч N 5	уп
Бупренорфин+ Налоксон	Таблетки подъязычные 0,2 мг + 0,2 мг N 20	уп
Дигидрокодеин	таблетки прол. действия 60 мг N 10	уп
Дигидрокодеин	таблетки прол. действия 90 мг N 10	уп
Дигидрокодеин	таблетки прол. действия 120 мг N 10	уп
Кодеин+морфин +носкапин+папаверин+тебаин	р-р для п/к введения 1,44 мг + 11,5 мг + 5,4 мг + 0,72 мг + 0,1 мг - 1 мл	амп.
Морфин	р-р д/инъекций 10 мг/мл - 1 мл	амп.
Морфина сульфат	таблетки п/о или капсулы пролонг. действия 10 мг N 20	уп
Морфина сульфат	таблетки п/о или капсулы пролонг. действия 30 мг N 20	уп
Морфина сульфат	таблетки п/о или капсулы пролонг. действия 60 мг N 20	уп
Морфина сульфат	таблетки п/о или капсулы пролонг. действия 100 мг N 20	уп
Налоксон+ Оксикодон	таблетки прол. действия п.п.о. 2,5 мг + 5 мг N 20	уп
Налоксон+ Оксикодон	таблетки прол. действия п.п.о. 5 мг + 10 мг N 20	уп

Налоксон+ Оксикодон	таблетки прол. действия п.л.о. 10 мг + 20 мг N 20	уп
Налоксон+ Оксикодон	таблетки прол. действия п.п.о. 20 мг + 40 мг N 20	уп
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин	таблетки защечные 20 мг N 10	уп
Тримеперидин	р-р д/инъекций 10 г/мл - 1 мл	амп.
Тримеперидин	р-р д/инъекций 20 мг/мл - 1 мл	амп.
Тримеперидин	р-р д/инъекций 20 мг/мл - 1 мл	шприц/тюб
Фентанил	р-р для в/в и в/м вв. 50 мкг/мл - 2 мл	амп.
Фентанил	ТТС 12.5 мкг/час N 5	уп
Фентанил	ТТС 25 мкг/час N 5	уп
Фентанил	ТТС 50 мкг/ч ас N 5	уп
Фентанил	ТТС 75 мкг/час N 5	уп
Фентанил	ТТС 100 мкг/час N 5	уп
Психотропные вещества списков II и III Перечня наркотических средств и психотропных веществ
Кетамин	р-р д. в/в и в/м введения 50 мг/мл - 2 мл	амп.
Натрия оксибутпрат	р-р д. в/в и в/м введения 200 мг/мл - 5 мл	амп.
Алпразолам	таблетки 0,25 мг N 50	уп.
Алпразолам	таблетки 1 мг N 50	уп.
Буторфанол	р-р для в/в и в/м введения 2 мг/мл 1 мл	амп.
Диазепам	таблетки 5 мг N 20	уп.
Диазепам	р-р д. в/в п в/м введения 5 мг/мл - 2 мл	амп.
Диазепам+циклобарбитал	таблетки 10 мг + 100 мг N 10	уп.
Золпидем	таблетки 5 мг N 20	уп.
Золпидем	таблетки 10 мг N 20	уп.
Золпидем	капли 10 мг/мл 30 мл	уп.
Клоназепам	таблетки 0,5 мг N 30	уп.
Клоназепам	таблетки 2 мг N 30	уп.
Лоразепам	таблетки 1 мг N 25	уп.
Лоразепам	таблетки 2,5 мг N 25	уп.
Мидазолам	раствор для инъекций 5 мг/мл 1 мл	амп.
Медазепам	таблетки 10 мг N 50	уп.
Нитразепам	таблетки 5 мг N 20	уп.
Оксазепам	таблетки 10 мг N 50	уп.
Фенобарбитал	таблетки 100 мг N 10	уп.
Фенобарбитал	таблетки 5 мг N 10 для детей	уп.
Хлордиазепоксид	таблетки 10 мг N 50

Руководитель

юридического лица ____________________________ _____________________

                      (фамилия, инициалы)             (подпись)

Должностное лицо юридического лица,

ответственное за заполнение формы __________________________________

                                             (должность)

________________________________ ___________________________________

      (фамилия, инициалы)                    (подпись)

МП.

________________ ____________

(номер телефона)    (дата)

     *    К    заявке  прилагается  обоснование  расчетов  потребности  в

наркотических средствах и психотропных веществах.