Приложение 7. Отказ от прерывания беременности по медицинским показаниям

Приложение 7
к приказу Департамента здравоохранения
Новгородской области
от 31 августа 2017 г. N 612-Д

      Отказ от прерывания беременности по медицинским показаниям

     Я, _________________________________________________________________

              Ф.И.О. пациентки или законного представителя (указать)

_______________________________________________________     года рождения

      число            месяц               год

зарегистрированная по адресу: ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    адрес места жительства пациентки

отказываюсь     от   следующих видов медицинских вмешательств, включенных

в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств,  на  которые

граждане  дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и

медицинской    организации   для  получения  первичной  медико-санитарной

помощи,  утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития    Российской    Федерации    от    23  апреля  2012  г.  N 390н

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской Федерации 5 мая 2012

г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

            Прерывание беременности по медицинским показаниям

    Членами заседания Новгородского областного перинатального консилиума

                      от _________________ протокол N

                                дата

в  доступной  для     меня    форме  мне разъяснены возможные последствия

отказа  от  вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в том числе

вероятность  развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено,

что    при    возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного  или

нескольких  видов  медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен

на