Приложение

Приложение N 1
к Положению "О порядке взаимодействия заказчиков
муниципального образования Старорусский
муниципальный район и заказчиков муниципального
образования город Старая Русса с уполномоченным
органом, осуществляющим полномочия на определение
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)"

     На бланке заказчика

     __________________ N _______

                                                         Руководителю

                                                   уполномоченного органа

                                               на определение поставщиков

                                              (подрядчиков, исполнителей)

СОГЛАСОВАНО

Заместитель

Главы администрации

муниципального района*

_______________________ ______________

     (подпись)              (Ф.И.О.)

__________________ 20 ___ года.

СОГЛАСОВАНО:

Председатель комитета финансов Администрации

муниципального района

________________________ _____________

    (подпись)               (Ф.И.О.)

______________ 20__ года

                            Заявка

      на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

_________________________________________________________________________

                   (наименование муниципального заказчика)

просит осуществить  определение   поставщиков  (подрядчиков,исполнителей)

_________________________________________________________________________

 (предмет заказа -поставка товаров, выполнение работ, оказание услуг)

код по Общероссийскому классификатору продукции   по видам  экономической

деятельности ___________________________________________________________,

код по Общероссийскому классификатору  видов экономической   деятельности

________________________________________________________________________,

Идентификационный код закупки ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с требованиями статьи 23 Федерального   закон

от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе   в   сфере закупок

товаров,   работ,   услуг для обеспечения государственных и муниципальных

нужд")

способ определения поставщиков (подрядчиков, исполнителей)_______________

________________________________________________________________________,

(открытый конкурс, конкурс с ограниченным участием,  двухэтапный конкурс,

аукцион в электронной форме, запрос котировок, запрос предложений)

за счет средств ________________________________________________________,

                                (источник финансирования)

в соответствии с прилагаемой документацией, утвержденной в  установленном

порядке.

Начальная (максимальная)  цена муниципального контракта (лота) (в рублях)

__________ ( ) рублей копеек ___________________________________________,

Предлагаемый  состав  комиссии   на определение поставщиков (подрядчиков,

исполнителей):

председатель комиссии __________________________________________________,

заместитель председателя комиссии ______________________________________,

члены комиссии _________________________________________________________,

                         (указывается Ф.И.О., должность)

Руководитель заказчик ________________ ______________ ___________________

                         (должность)   (подпись, дата)   (расшифровка

                                                           подписи)

              м.п.

_______________

*  Заместитель    Главы    администрации  Старорусского    муниципального

района,  курирующий  размещение муниципального заказа, а в его отсутствие

-исполняющий  обязанности  на  время его отсутствия или заместитель Главы

Администрации    Старорусского  муниципального  района  или  руководитель

структурного  подразделения  администрации  Старорусского  муниципального

района,  курирующий направление деятельности, в сфере которой размещается

заказ