Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 30 января 2018 г. N 379

Приложение
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки студентам на возмещение
расходов при приобретении месячного студенческого
проездного билета на проезд в автомобильном и городском
наземном электрическом транспорте общего пользования
на маршрутах регулярных перевозок
городского сообщения в Великом Новгороде

                      Примерная форма

                                         В комитет по социальным вопросам

                                         Администрации Великого Новгорода

                                         от _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

                                         Дата рождения: _________________

                                         Категория: студент

                                         Студенческий билет N __________,

                                         выдан __________________________

                                        (наименование учебного заведения)

                                         Адрес проживания: ______________

                                         ________________________________

                                         Телефон: _______________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне социальную поддержку на возмещение расходов

при  приобретении  месячного  студенческого проездного билета на проезд в

автомобильном   и  городском  наземном  электрическом  транспорте  общего

пользования  на  маршрутах  регулярных  перевозок  городского сообщения в

Великом  Новгороде  в  соответствии с решением Думы Великого Новгорода от

01.03.2016    N 749   "Об  установлении  дополнительной  меры  социальной

поддержки студентов" на период:

   /--\    с 1 сентября по 31 декабря 2017 года;

   |  |

   \--/

   /--\    с 1 января по 31 августа 2018 года;

   |  |

   \--/

   /--\    с 1 сентября по 31 декабря 2018 года.

   |  |

   \--/

     Причитающиеся  мне денежные средства следует перечислять в кредитную

организацию_____________________________________________________,    счет

_______________________________________________________________________.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений и документов.

     Против   проверки  представленных  мною  сведений  и  документов  не

возражаю.

     Даю  согласие  на  обработку и передачу сообщенных мною персональных

данных  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Данное согласие действует на

период предоставления социальной поддержки.

___________________________________ _____________________________________

        (подпись заявителя)                    (дата подачи заявления)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО специалиста, принявшего заявление)

   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                                   (ФИО)

в количестве _____ штук принял специалист ______________________________.

                                                    (ФИО)

________________________________

    (дата приема документов)