Приложение 1

Приложение 1
к Положению о дополнительном пенсионном обеспечении
лиц, осуществлявших полномочия депутата, члена
выборного органа местного самоуправления, выборного
должностного лица местного самоуправления на
постоянной (штатной) основе в органах местного
самоуправления Чудовского муниципального района

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                                         (должность заявителя)

                            Дата рождения________________________________

                            Адрес   места   жительства  (почтовый индекс)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                            Страховой   номер   индивидуального  лицевого

                            счета _______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с Положением о дополнительном пенсионном обеспечении

лиц,  осуществлявших полномочия депутата, члена выборного органа местного

самоуправления,  выборного  должностного  лица местного самоуправления на

постоянной  (штатной) основе в органах местного самоуправления Чудовского

муниципального    района,    утвержденным    решением    Думы  Чудовского

муниципального  района  от  29.11.2016  N 122  (далее - Положение), прошу

назначить мне дополнительное пенсионное обеспечение.

     На  основании  Федерального  закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ

"О  страховых  пенсиях" (до 01.01.2015 - на основании Федерального закона

от  17  декабря  2001  года  N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях"), Федерального

закона  от  19  апреля  1991  года  N 1032-1  "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" (нужное подчеркнуть)

с "_____" ________________20____ года мне назначена ____________________,

                               (вид пенсии)

которую получаю _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего назначение

_________________________________________________________________________

и выплату страховых пенсий по месту жительства)

     При  наступлении  обстоятельств,  обозначенных  в  пунктах 5.8, 5.9,

5.10.4  Положения,  обязуюсь  в 10-ти дневный срок известить в письменной

форме  уполномоченный  орган  Чудовского муниципального района по решению

вопросов  начисления  и выплаты дополнительного пенсионного обеспечения о

данных обстоятельствах.

     В  случае,  если  обстоятельства, обозначенные в пунктах 5.8, 5.10.4

Положения,  имеют  место  на  день  написания  мною  данного заявления, я

обязуюсь   нести  ответственность  за  сокрытие  данных  обстоятельств  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20___ г. _____________________________

                                   (подпись заявителя)