Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту

             Согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________ серия _______ N ____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

являясь   законным    представителем    субъекта   персональных    данных

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_____________ серия _______ N ____________ выдан ________________________

      (вид основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                         персональных данных)

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие комитету культуры, спорта

и    архивного  дела  Администрации  Крестецкого  муниципального  района,

расположенному  по  адресу: Новгородская область, р.п. Крестцы, Советская

площадь,  дом  1  (далее  -  Комитет),  на  обработку персональных данных

представляемого  лица,  включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных. Согласие дается

свободно,  своей  волей  и  в  интересах  представляемого  лица. Согласие

дается    в  целях  присвоения,  подтверждения,  лишения,  восстановления

спортивных  разрядов. Согласие распространяется на следующие персональные

данные:  фамилия,  имя  и  отчество  субъекта  персональных  данных, год,

месяц,  дата  и место рождения субъекта персональных данных, наименование

образовательной    организации,    осуществляющей    обучение    субъекта

персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания и в течение

одного календарного года.

________________________/______________________ "___" __________ 20 __ г.

 (подпись представителя   (расшифровка подписи)          (дата)

субъекта персональных данных)

________________________/____________________ "___" ____________ 20 __ г.

(подпись ответственного  (расшифровка подписи)           (дата)

    лица Комитета)