Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 17 октября 2018 г. N 488

"Приложение N 2
к Порядку подачи заявления на распоряжение
средствами регионального капитала "Семья"

В государственное областное казенное учреждение
"Центр по организации социального обслуживания
и предоставления социальных выплат"

                            Заявление

     на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, обратившегося с заявлением)

     1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат сертификата)

серия _______________ N _____.

     2. Статус заявителя________________________________________________.

                             (мать, отец, усыновитель, ребенок

                                       (нужное указать))

     3. Дата рождения заявителя ________________________________________.

                                          (число, месяц, год)

     4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ____________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     5. Принадлежность заявителя к гражданству __________________________

________________________________________________________________________.

        (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

                    лицо без гражданства (нужное указать))

     6. Адрес места жительства заявителя_________________________________

________________________________________________________________________.

              (регистрация по месту жительства, пребывания)

     Прошу направить средства  (часть средств)   регионального   капитала

"Семья" _________________________________________________________________

          (указать направление использования средств (части средств)

                    регионального капитала "Семья")

в соответствии   с   областным   законом   от    16.05.2011 N 997-ОЗ   "О

дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей,  проживающих

на территории Новгородской области" в размере __________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

об   ответственности   за    достоверность     представленных    сведений

предупрежден(а);

согласен(а) на проведение проверки  достоверности   представленных  мной

документов и сведений;

обстоятельств,   влекущих   прекращение   права на средства регионального

капитала "Семья" (помещение ребенка, в связи с  рождением  (усыновлением)

которого возникло право на  региональный   капитал "Семья",   на   полное

государственное обеспечение, ограничение в отношении  этого   ребенка   в

родительских   правах,   лишение  в   отношении   его  родительских прав,

установление над ним  опеки  (попечительства),  отмена  усыновления),  не

имеется;

приобретаемое(ый) мной с использованием средств  регионального  капитала

"Семья" жилое помещение  и   (или)   объект   индивидуального   жилищного

строительства является пригодным для проживания, не является аварийным  и

подлежащим сносу или реконструкции.

     ___________________

     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

"____ "____________ 20____ года ____________________

                                (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление гражданки(ина) с приложенными документами _______________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято и зарегистрировано под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

	"		"		20		года		И.О. Фамилия
							М.П.	(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

     Заявление гражданки(ина) с приложенными документами _______________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято и зарегистрировано под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

	"		"		20		года		И.О. Фамилия"
								(подпись специалиста)