Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новгородской области от 21 января 2019 г. N 12

"Приложение N 1
к Порядку выплаты компенсации за оказание
социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг, поставщику
социальных услуг, который включен в реестр поставщиков
социальных услуг Новгородской области, но не
участвует в выполнении государственного
задания (заказа), и определения ее размера

                             Министру труда и социальной защиты населения

                             Новгородской области________________________

                             от _________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                  или индивидуального предпринимателя)

                             ____________________________________________

                                 (контактный телефон, почтовый адрес)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении субсидии

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат,  связанных  с

оказанием      социальных    услуг    получателям    социальных    услуг,

предусмотренных   индивидуальной  программой  предоставления  социальных

услуг, в сумме ______________________ руб. _____ коп.

     Сообщаю следующие сведения:

1.	Полное наименование (для юридического лица), Ф.И.О. (для индивидуального предпринимателя)
2.	Местонахождение
3.	Почтовый адрес
4.	Адрес электронной почты (при наличии)
5.	Телефон, факс (при наличии)
6.	ОГРН (ОГРНИП)
7.	ИНН
8.	КПП (для юридического лица)
9.	ОКТМО (для юридического лица)
10.	ОКАТО (для юридического лица)
11.	Банковские реквизиты: полное наименование банка
	расчетный счет
	кор.счет
	ИНН/КПП банка
	БИК
12.	Номер реестровой записи в реестре поставщиков

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об  ответственности  за  представление  неполных  или  недостоверных

сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен  о том, что в случаях установления недостоверных сведений,

представленных    в  целях  получения  субсидии,  а  также  в  результате

обнаружения  счетной  ошибки  обязан  возвратить излишне полученную сумму

субсидии в доход областного бюджета.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком -V):

     почтовому;

     электронной почты.

     Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Вид документа	Отметка о принятии
1.	Список получателей социальных услуг по форме согласно приложению N 2 к Порядку выплаты компенсации за оказание социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Новгородской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), и определения ее размера на л. в 1 экз.
2.	Копии актов приемки оказанных услуг к договорам об оказании социальных услуг на л. в 1 экз.
3.	Копии документов, подтверждающих оплату стоимости социальных услуг получателем социальных услуг, на л. в 1 экз.
4.	Справка-расчет размера субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, поставщиком, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), по форме согласно приложению N 3 к Порядку на л. в 1 экз.
5.	Справка, подписанная руководителем поставщика и главным бухгалтером поставщика (при наличии главного бухгалтера), заверенная печатью поставщика (при наличии), подтверждающая отсутствие у поставщика на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными нормативными правовыми актами области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, на л. в 1 экз.
6.	Справка, подписанная руководителем поставщика и главным бухгалтером поставщика (при наличии главного бухгалтера), заверенная печатью поставщика (при наличии), подтверждающая, что поставщик -юридическое лицо на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а поставщик -индивидуальный предприниматель на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, на л. в 1 экз.
7.	Справка, подписанная руководителем поставщика и главным бухгалтером поставщика (при наличии главного бухгалтера), заверенная печатью поставщика (при наличии), подтверждающая неполучение поставщиком средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на цели, указанные в пункте 2 Порядка, на л. в 1 экз.

Должность			И.О. Фамилия
	М.П. (при наличии)	(подпись)

"___" ________ 20___ года"