Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 22 января 2019 г. N 25

"Приложение 3
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня, ________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

               удостоверяющего личность, адрес регистрации)

и    членов    моей   семьи  в  списки    на   оказание    единовременной

материальной  помощи  пострадавшим  в  результате  чрезвычайной  ситуации

гражданам,    зарегистрированным    на  территории,  находящейся  в  зоне

чрезвычайной  ситуации,  в  связи с утратой имущества, так как дом (жилое

помещение),    в   котором  проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался

(оказалось)  и  пострадал  (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при

этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество.

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                      личность, адрес регистрации)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                      личность, адрес регистрации)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                      личность, адрес регистрации)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                       личность, адрес регистрации)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                        личность, адрес регистрации)

"__" _________ 20____год _____________ И.О. Фамилия

                            (подпись)

"Приложение 4
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области

                              Список

    на оказание единовременной материальной помощи пострадавшим в

  результате чрезвычайной ситуации гражданам, зарегистрированным на

       территории, находящейся в зоне чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                (наименование и дата чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

                   (область, город, район, поселок, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Номер семьи	Адрес места регистрации	Документ, удостоверяющий личность			Необходимые бюджетные ассигнования из резервного фонда Правительства Новгородской области (тыс. руб.)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Глава						И.О. Фамилия
	(название муниципального образования Новгородской области)	М.П.		(подпись)

Согласовано:

Начальник Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Новгородской области					И.О. Фамилия
	М.П.		(подпись)

Начальник Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Новгородской области				И.О. Фамилия
	М.П.	(подпись)

"Приложение 5
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава _____________________________

                                              (название муниципального

                                        образования Новгородской области)

                                      ______________________ И.О. Фамилия

                                              (подпись)

                                      "_____" ____________ 20_______ года

                                                  М.П.

                               АКТ

                  обследования утраченного имущества

    Имущество утрачено в результате _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование, дата чрезвычайной ситуации)

Наименование имущества __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес нахождения имущества ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (и) имущества _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень утраты (полностью или частично) имущества________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба __________________ тыс. руб.

Члены комиссии:

					И.О. Фамилия
(должность)		(подпись)		(дата)
					И.О. Фамилия
(должность)		(подпись)		(дата)
					И.О. Фамилия
(должность)		(подпись)		(дата)

Собственник (и) имущества:

____________________________________ ______________ _____________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)       (дата)

____________________________________ _______________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)       (дата)

"Приложение 6
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области

                                  ОТЧЕТ

     об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда

           Правительства Новгородской области по состоянию

                       на ________________________

      на основании распоряжения Правительства Новгородской области

                 от ___________________ N ____________

Наименование мероприятия	Код классификации операций сектора государственного управления	Сумма бюджетных ассигнований, выделенных по распоряжению (тыс. руб.)	Исполнено (тыс. руб.)	Остаток неосвоенных средств (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
ИТОГО

Дата и сумма возврата остатка неосвоенных средств, потребность в  котором

отсутствует _____________________________________________________________

Руководитель					И.О. Фамилия
		М.П.	(подпись)

"___"____________20___года"