Приложение 2. Заявление на выдачу сертификата на региональный капитал "Первый ребенок"

Приложение 2
к областному закону
"О региональном капитале
"Первый ребенок"

                                   В ____________________________________

                                          (наименование областного

                                   ______________________________________

                                        государственного учреждения,

                                   ______________________________________

                                        осуществляющего полномочия по

                                     предоставлению социальных выплат)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       на выдачу сертификата на региональный капитал "Первый ребенок"

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Статус заявителя ____________________________________________________.

                                  (мать, отец (нужное указать)

2. Дата рождения матери ребенка ________________________________________.

                                          (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность заявителя, _________________________

                                                   (наименование, номер

_________________________________________________________________________

               и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства заявителя _____________________________________

                                     (адрес места жительства, пребывания,

                                           фактического проживания)

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

сертификат на региональный капитал "Первый ребенок" в связи с  рождением

первого ребенка _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

Сертификат на региональный капитал "Первый ребенок" ранее _______________

_________________________________________________________________________

                 (не выдавался, выдавался (нужное указать)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

" _____ " _________________ 20_______ года     __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют  представленным  документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

__________________________ _________________ ____________________________

 (дата приема заявления) (подпись специалиста)    (Ф.И.О. специалиста)

                            М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

______________________ _______________________ __________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)     (Ф.И.О. специалиста)