Приложение 3. Заявление на распоряжение средствами регионального капитала "Первый ребенок"

Приложение 3
к областному закону
"О региональном капитале
"Первый ребенок"

                                   В ____________________________________

                                          (наименование областного

                                   ______________________________________

                                        государственного учреждения,

                                   ______________________________________

                                        осуществляющего полномочия по

                                     предоставлению социальных выплат)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на распоряжение средствами регионального капитала "Первый ребенок"

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Сертификат на региональный капитал "Первый ребенок" серия ___ ПР N __.

2. Статус заявителя ____________________________________________________.

                               (мать, отец (нужное указать)

3. Дата рождения матери ребенка ________________________________________.

                                        (число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, _________________________

                                                 (наименование, номер

_________________________________________________________________________

                  и серия документа, кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства заявителя _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

  Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала "Первый

ребенок" на улучшение жилищных условий путем: ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указать направление использования средств (части средств)регионального

                      капитала "Первый ребенок")

в   соответствии   с  областным   законом от _____ N ____ "О региональном

капитале "Первый ребенок" в сумме ______________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю:

     обстоятельств,  влекущих прекращение права на средства регионального

капитала  "Первый  ребенок",  в  том  числе  помещение ребенка, в связи с

рождением   которого  возникло  право  на  региональный  капитал  "Первый

ребенок",  на полное государственное обеспечение, ограничение в отношении

этого    ребенка    в   родительских  правах,  лишение  в  отношении  его

родительских прав, установление над ним опеки, нет;

     об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"____" __________________ 20____ года ___________________________________

                                                (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют  представленным  документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_____________________________ ____________________ ______________________

  (дата приема заявления)     (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

             М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_________________________ _____________________ _________________________

  (дата приема заявления) (подпись специалиста)   (Ф.И.О. специалиста)