Приложение. Примерная форма опросного листа

Приложение
к Закону Орловской области "О порядке
назначения и проведения опроса граждан
в муниципальных образованиях Орловской
области"

               ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

     Вопрос, выносимый на опрос: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения опроса: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись опрашиваемого

     Поставьте   любой   знак в квадрате под словом "ЗА"  или  "ПРОТИВ" в

соответствии с Вашим выбором.

             "ЗА"                                   "ПРОТИВ"

/----------------------------\           /------------------------------\

|                            |           |                              |

|                            |           |                              |

|                            |           |                              |

\----------------------------/           \------------------------------/

Член комиссии по проведению опроса:

________________________________________   _________   _________

      (фамилия, имя, отчество)             (подпись)     (дата)