Приложение 5. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей на 2014 - 2018 годы" молодую семью

Приложение 5
к Правилам предоставления социальных выплат
молодым семьям в рамках реализации
подпрограммы "Обеспечение жильем молодых
семей на 2014 - 2018 годы" муниципальной
программы "Молодежь города Ливны Орловской
области на 2014 - 2018 годы"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

В администрацию города

                              Заявление

     Прошу включить в состав участников подпрограммы  "Обеспечение жильем

молодых семей на 2014 - 2018 годы" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N _________________, выданный ____________

___________________________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N ________________, выданный _____________

___________________________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети ___________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия _______________________ N ________________, выданное(ый) __________

________________________________________________ "____" _____________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                    (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия _______________________ N ________________, выданное(ый) __________

__________________ ___________________________ "___" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей на

2014 - 2018 годы" ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________________ _______________ ________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________ _______________ ________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ____________________________________________ _______________ ________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ____________________________________________ _______________ ________.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20 ___ г.

___________________________________ ________________ ____________________

(должность лица, принявшего        (подпись, дата) (расшифровка подписи)

       заявление)