Приложение. Заявление о включении в список граждан - участников подпрограммы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 3 ноября 2016 г. N 438 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку реализации на территории
Орловской области подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий
граждан, установленных федеральным
законодательством" федеральной целевой
программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

(с изменениями от 3 ноября 2016 г.)

                                                                    Форма

                     Руководителю органа местного самоуправления

                     (указываются полное наименование должности,

                     ________________________________Ф.И.О. руководителя)

                     гражданина(-ки)____________________________________,

                     (указываются Ф.И.О. гражданина(-ки)

                     проживающего(-ей) по адресу: ______________

                     ____________________________________________________

                                заявление.

     Прошу включить меня,_______________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

паспорт: ______________________, выданный _______________________________

___________________________________________ "___" _____________ _____ г.,

в список граждан - участников  подпрограммы  "Выполнение  государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством"  федеральной целевой программы "Жилище" на

2015 - 2020 годы, изъявивших  желание  получить  государственный  жилищный

сертификат для приобретения жилого помещения в 20___ году.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: ______________________, выданный _______________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу: _____________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________, выданный _____________

_______________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): __________, выданный ________________

______________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

паспорт: _______________________, выданный _____________________________

____________________________________________ "___" ______________ ____ г.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                    (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной

выплаты

за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

________________________________________________________________________,

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "___" _______ ____ г.

в ____________________________________________________________________.

                   (место постановки на учет)

     Я и члены моей  семьи  достоверность и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на   проведение  проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах исполнительной  власти,  включая орган,

уполномоченный  на  осуществление  функций по контролю  и надзору в сфере

миграции,  Федеральную  службу  государственной  регистрации, кадастра  и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством   Российской    Федерации    в   случае   выявления   в

представленных  мной   сведения х и  документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших  основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями  получения  и  использования  государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

___________________________________________ ______________ ____________

        (Ф.И.О. заявителя)                     (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)