Приложение1. Заявка на участие в конкурсе на лучший эскизный проект памятного знака "Населенный пункт воинской доблести"

Приложение 1
к Положению о конкурсе
на лучший эскизный проект памятного знака
"Населенный пункт воинской доблести"

Заявка
на участие в конкурсе на лучший эскизный проект памятного знака "Населенный пункт воинской доблести"

                       Сведения о претенденте

1. Для физических лиц:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

                     адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

                     образование, год окончания:

_________________________________________________________________________

                     специальность по образованию:

_________________________________________________________________________

                  место работы, занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

                          телефон мобильный:

_________________________________________________________________________

                                e-mail:

_________________________________________________________________________

2. Для юридических лиц:

полное наименование юридического лица, адрес:

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя:

_________________________________________________________________________

                     телефон (код, номер):

_________________________________________________________________________

                             e-mail:

_________________________________________________________________________

     Я, ___________________________________________, с условиями конкурса

ознакомлен  и  согласен.  Как  автор  не  возражаю    против   размещения

конкурсной  работы  в  средствах  массовой  информации и сети Интернет, а

также  распространения  на  других  носителях  по усмотрению организатора

конкурса.

Дата подачи заявки ____________          Подпись претендента____________

           М.П.

      (при наличии)