Приложение 1. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями Орловской области,
подведомственными Департаменту социальной защиты
населения, опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по предоставлению пособия
на проведение летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без вести, ставших
инвалидами в связи с выполнением задач в условиях
вооруженного конфликта немеждународного характера в
Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих
к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением
задач в ходе контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

                   ________________________________________филиал (отдел)

                   КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

                   КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла"

                             Заявление

     о  назначении  пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

детей    отдельных   категорий  военнослужащих  и  сотрудников  некоторых

федеральных  органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших

без вести,  ставших  инвалидами  в  связи с выполнением задач в условиях

вооруженного  конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

и  на  непосредственно  прилегающих  к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных  к  зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

задач    в    ходе    контртеррористических    операций    на  территории

Северо-Кавказского       региона,    пенсионное    обеспечение    которых

        осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                        (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО)

_________________________________________________________________________

              (НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА)

_________________________________________________________________________

                      (ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ, РАБОЧИЙ)

_________________________________________________________________________

            (СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА, КОГДА И КЕМ ВЫДАН)

_________________________________________________________________________

                N СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

      (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО РЕБЕНКА, ЧИСЛО, МЕСЯЦ, ГОД РОЖДЕНИЯ)

     Прошу назначить пособие за период _______________________________ г.

К заявлению прилагаю:

        справку,  подтверждающую  призыв отца ребенка на военную службу и

прохождение  им военной службы по призыву, выданную военным комиссариатом

по месту призыва*;

        копию  документа,  подтверждающего  гибель  (смерть,  признание в

установленном    порядке  безвестно  отсутствующим,  объявление  умершим)

военнослужащего,  проходившего  военную  службу по призыву, либо справку,

выданную    государственным   учреждением  медико-социальной  экспертизы,

подтверждающую  установление  инвалидности  военнослужащему, проходившему

военную  службу  по  призыву,  в  связи  с  выполнением  задач в условиях

вооруженного  конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике

и  на  непосредственно  прилегающих  к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных  к  зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

задач    в    ходе    контртеррористических    операций    на  территории

Северо-Кавказского региона*;

        копию свидетельства о рождении ребенка;

        справку  с  места  жительства  о  совместном проживании ребенка с

получателем пособия;

        копию  решения  органа  местного  самоуправления  об установлении

опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей);

        копию  документа,  подтверждающего  гибель  (смерть,  признание в

установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или объявление умершим)

военнослужащего  (сотрудника),  либо  справку,  выданную  государственным

учреждением  медико-социальной  экспертизы,  подтверждающую  установление

военнослужащему  (сотруднику)  инвалидности в связи с выполнением задач в

условиях  вооруженного  конфликта  немеждународного характера в Чеченской

Республике  и  на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного

Кавказа,  отнесенных  к  зоне  вооруженного  конфликта, а также в связи с

выполнением  задач  в  ходе  контртеррористических операций на территории

Северо-Кавказского региона.**

        справку, подтверждающую факт получения пенсии из территориального

органа    Пенсионного    фонда    Российской  Федерации  (предоставляется

заявителем по собственной инициативе).

     **   -  прилагается  к  заявлению  о  назначении  пособия  на  детей

военнослужащих,  проходивших  военную  службу по контракту, и сотрудников

органов    внутренних    дел    Российской    Федерации,  Государственной

противопожарной    службы  Министерства  Российской  Федерации  по  делам

гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации последствий

стихийных    бедствий,    учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,  погибших  (умерших),  пропавших без вести, ставших инвалидами в

связи    с    выполнением    задач   в  условиях  вооруженного  конфликта

немеждународного  характера  в  Чеченской Республике и на непосредственно

прилегающих  к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к зоне

вооруженного  конфликта,  а  также  в  связи  с  выполнением задач в ходе

контртеррористических  операций на территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное    обеспечение    которых   осуществляется  Пенсионным  фондом

Российской Федерации, вместо документов, отмеченных знаком *.

Прошу произвести выплату пособия:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Я даю свое бессрочное  (до  моего  особого распоряжения) согласие на

обработку  в    установленном    порядке  отделом  (филиалом)  учреждения

социальной защиты населения,  Департаментом  социальной защиты населения,

опеки и попечительства Орловской области,  Федеральной службой по труду и

занятости моих персональных данных в целях предоставления пособия.

Дата________________________ Подпись__________________

                              Отрывной талон

к заявлению о назначении пособия

Заявление о назначении пособия принято __________________________________

                                            (число, месяц, год)

Дата обращения "___"________20___ года __________________________________

                                         (ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Дата регистрации "___"_______20___ года N регистрации ___ _______________

                                                 (ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА)