Приложение 2. Заявление о принятии на временное пребывание в БУ ОО "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий"

Приложение 2
к типовому административному регламенту предоставления
бюджетными учреждениями социального обслуживания
населения Орловской области подведомственными
Департаменту социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области, государственной
услуги по социальной поддержке и социальному обслуживанию
граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации

                                Директору бюджетного учреждения

                                Орловской области

                               "Центр социальной адаптации для лиц без

                                определенного места жительства и занятий"

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               Заявление

     Прошу принять меня на временное пребывание в БУ ОО "Центр социальной

адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий" сроком на

___________ дней для прохождения социальной адаптации и ресоциализации, с

регистрацией в единой компьютерной системе учета бездомных граждан.

О себе сообщаю следующую информацию:

Дата и место рождения "___" ___________ 19 ___ г. _______________________

_________________________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Паспорт (при наличии): серия ______ N ____________ дата выдачи "___" ___

_________ _____г. кем выдан ________________________________.

Жилье мною утрачено (если утрачено) в ____ году, адрес утраченного жилья:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина утраты жилья: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________Адрес последней

регистрации по месту жительства:_________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина невозможности проживания по адресу регистрации по месту

жительства (если жилье не утрачено): ____________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 201__г.  __________________________ __________________

                              Фамилия, имя, отчество       (подпись)