Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по установлению и
выплате ежемесячной денежной выплаты на ребенка

                            Заявление

   об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

     в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

по_________________________________________________________________району

Я, ______________________________________________________________________

                        (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                       (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N	Ф. И. О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
4

     Прошу произвести выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию    документа,    удостоверяющего   личность  и  проживание  на

территории Орловской области;

     копии свидетельств о рождении детей;

     копию   свидетельства  о  смерти  (представляется  в  случае  смерти

предыдущего ребенка (детей);

     документы,  подтверждающие  сведения  о составе семьи и о совместном

проживании  заявителя с ребенком, на которого устанавливается ежемесячная

денежная выплата;

     документальные  сведения  о  доходах  членов  семьи, включенных в ее

состав;

     копию  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии  заявителя (в

случае смены фамилии у заявителя);

     копию  документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом в

кредитной  организации  (в случае перечисления средств на счет заявителя,

открытый в кредитной организации);

     справку  о  неполучении  ежемесячной  денежной  выплаты  по прежнему

месту   жительства  (для  прибывших  на  постоянное  место  жительство  в

Орловскую  область,  а  также  при  смене  адреса на территории Орловской

области) (представляется заявителем по собственной инициативе).

     Сообщаю,  что  я  и  (или)  другой  родитель  нигде  не работал и не

работаю  по  трудовому  договору,  не осуществляю деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной  практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной  регистрации и (или) лицензированию (указывается в случае

отсутствия документальных сведений о доходах членов семьи).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

установление    ежемесячной  денежной  выплаты  на  ребенка.  Обязуюсь  в

тридцатидневный  срок  известить учреждение социальной защиты населения о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                   (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка принято

_____ ____________ 20__ г. ____________________________.

           (число, месяц, год) (подпись специалиста)

Документально подтвержденные  сведения  о составе  семьи и доходах членов

семьи, включенных в ее состав, должны быть представлены в срок до _______

____________ 20 ___ г.

     Решение  об  установлении  (об  отказе  в  установлении) ежемесячной

денежной   выплаты  принимается  в  течение  пяти  рабочих  дней  со  дня

регистрации  заявления  об  установлении  ежемесячной денежной выплаты на

ребенка  со  всеми  необходимыми  документами, предусмотренными пунктом 6

Порядка  установления  ежемесячной  денежной выплаты на ребенка и перечня

документов,  необходимых для установления ежемесячной денежной выплаты на

ребенка.    По  всем  вопросам,  связанным  с  установлением  и  выплатой

ежемесячной  денежной выплаты на ребенка, Вы можете обратиться в отдел КУ

ОО "Управление   социальной  защиты   населения  г. Орла",   филиал КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" по ________________________

району либо по телефону __________________________.