Приложение 1. Заявление в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной поддержке
Почетных граждан Орловской области

                               Заявление

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

       филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по ________________________________________________________________району

_________________________________________________________________________

                         (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО)

_________________________________________________________________________

                (НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА)

_________________________________________________________________________

                       (ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ, РАБОЧИЙ)

_________________________________________________________________________

              (СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА, КОГДА И КЕМ ВЫДАН)

_________________________________________________________________________

                    N СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (СНИЛС)

     Прошу назначить мне выплату:

     -дополнительное  материальное  пожизненное  ежемесячное материальное

обеспечение;

     -ежегодную  денежную  компенсацию  расходов  на  санаторно-курортное

лечение;

     -компенсацию расходов на похороны.

     К заявлению прилагаю:

     -копия документа, удостоверяющего личность;

     -копия  документа,  содержащего сведения о счете заявителя, открытом

в    кредитной   организации  (в  случае  перечисления  средств  на  счет

заявителя, открытый в кредитной организации);

     -копия    постановления    Орловского   областного  Совета  народных

депутатов о присвоении звания "Почетный гражданин Орловской области".

     -дополнительные документы _________________________________________.

    Прошу производить выплату:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

с доставкой по месту жительства организацией федеральной  почтовой связи.

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом  КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных  данных в

целях назначения и выплаты социальной поддержки лицам, удостоенным звания

Почетный гражданин Орловской области

Дата _________________________ подпись ______________________

                           Отрывной талон

Заявление о назначении принято _________________________________________.

                                        (число, месяц, год)

Подпись специалиста отдела КУ ОО "Управление социальной защиты населения

г. Орла", филиала КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"____

________________________________________________________________________.

По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой Вы можете обратиться

на личный прием, либо по телефону ______________________________________.

Дата обращения "___"________20___ года __________________________________

                                              (ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Дата регистрации "___"_______20___ года N регистрации ___________________

                                                    (ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА)