Приложение 1. Заявление на предоставление жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления гражданам,
обеспечиваемым жилыми помещениями
в соответствии с Федеральным законом
от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ
"О статусе военнослужащих"
и Федеральным законом
от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ
"О внесении изменений в
Федеральный закон "О статусе
военнослужащих" и об обеспечении
жилыми помещениями некоторых категорий
граждан", жилых помещений в
собственность бесплатно или по договору
социального найма и единовременной
денежной выплаты на приобретение или строительство
жилого помещения

Форма

                            Руководителю  органа  местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                    (указываются полное наименование

                                     должности, Ф.И.О. руководителя)

                           гражданина(-ки)______________________________,

                                     (указываются Ф.И.О. гражданина(-ки)

                           проживающего(-ей) по адресу: _________________

                           ______________________________________________

                                заявление.

                        I. Общие сведения о заявителе

     Фамилия, имя, отчество:____________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность заявителя (кем и когда выдан):_________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон _____________________________________________________.

             II. Характеристика занимаемого жилого помещения

                            (нужное подчеркнуть)

     Вид жилого помещения, в котором в настоящее время проживаю:

1) жилой дом, часть дома;

2) квартира, часть квартиры;

3) комната.

Форма собственности жилого помещения:

1) частный жилищный фонд(собственность гражданина или юридического лица);

2) государственный жилищный фонд;

3) муниципальный   жилищный    фонд      (собственность    муниципального

образования).

Назначение жилого помещения:

1) жилищный фонд социального использования (по договору социального найма

жилого помещения);

2) специализированный    жилищный    фонд    (служебное  жилое помещение,

общежитие,  маневренный   жилой   фонд,   жилое помещение в домах системы

социального     обслуживания    населения,   жилое    помещение    фонда,

предназначенное для временных  переселенцев (беженцев),  жилое помещение,

предназначенное для социальной защиты отдельных категорий граждан);

3) индивидуальный  жилищный  фонд  (жилое  помещение  частного  жилищного

фонда, предназначенное для проживания собственника,   его   семьи и (или)

иных граждан  на условиях безвозмездного пользования,  жилое   помещение,

находящееся в собственности юридических лиц);

4) жилищный фонд коммерческого использования   (жилое помещение,  которое

используется для проживания граждан на условиях возмездного  пользования,

договора  и  предоставлено  собственниками  помещения лицам во владение и

(или) в пользование).

Детальная характеристика жилого помещения:

1) квартира в многоквартирном доме: число комнат _________, общая площадь

(кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ______;

2) индивидуальный жилой дом, часть дома: число комнат ___________,  общая

площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) _______, площадь земельного

участка (кв. м) _______;

3) комната (комнаты) в коммунальной квартире: число комнат ______,общая

площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) ______;

4) комната (комнаты) в общежитии: площадь комнаты (комнат)(кв. м)_______.

      III. Состав семьи, члены которой имеют право на получение субсидии

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

      IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения

     Имеющееся  жилое   помещение  (нужное  подчеркнуть):  освобождается;

в нем остаются проживать ___________человек.

                      V. Недвижимое имущество семьи

     Другое жилье, находящееся в собственности членов семьи:_____________

________________________________________________________________________.

      (указать Ф. И. О. собственника, документ, подтверждающий

              право собственности, адрес жилого помещения)

      VI. Выбираемая форма предоставления меры социальной поддержки

                             по обеспечению жильем

     Предоставление(нужное      подчеркнуть):    жилого    помещения    в

собственность  бесплатно; жилого помещения по договору социального найма;

единовременной денежной выплаты  на приобретение или строительство жилого

помещения.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Согласен  (согласна)  на  проверку  информации,  сообщенной в данном

заявлении        и        содержащейся    в    прилагаемых    документах,

органом, предоставляющим жилье.

     С    порядком    выбираемой  формы  предоставления  меры  социальной

поддержки  по обеспечению жильем, перечнем документов, представляемых для

перечисления средств федерального бюджета, ознакомлен(-а).

     На снятие с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении в  связи

с обеспечением жилым помещением в форме ________________________ согласен

(согласна).

_______________________________________   ______________   ______________

              (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)          (дата)