Приложение 1. Заявление об установлении и выплате материнского (семейного) капитала для многодетной семьи в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области, государственной услуги по
установлению и выплате материнского (семейного)
капитала для многодетной семьи

                           Заявление

      об установлении и выплате материнского (семейного) капитала

                     для многодетной семьи

  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

   в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (N и серия удостоверения многодетной семьи)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (СНИЛС заявителя)

     Прошу выплатить материнский (семейный) капитал для многодетной семьи

на ребенка:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с

 рождением (усыновлением) которого возникло право на выплату материнского

                          (семейного) капитала)

     на:

     улучшение жилищных условий на территории Орловской области;

     получение образования ребенком (детьми);

     приобретение автомобильного транспорта  и (или) сельскохозяйственной

техники;

     лечение ребенка-инвалида (детей-инвалидов).

     Прошу произвести выплату материнского (семейного) капитала:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

     Я даю свое согласие на обработку в  установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения"  моих персональных данных в

целях  предоставления  материнского  (семейного) капитала для многодетной

семьи.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию   документа,   удостоверяющего   личность   и проживание на

территории Орловской области (паспорт гражданина Российской Федерации);

     2) копию  документа,   подтверждающего   статус   многодетной  семьи

(удостоверение  установленного  образца),  представляется  заявителем  по

собственной инициативе;

     3) копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

     4) копию свидетельства об усыновлении ребенка;

     5) копию   страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования, представляется заявителем по собственной инициативе;

     6) справку о неполучении материнского  (семейного) капитала по месту

регистрации другого родителя,  представляется заявителем  по  собственной

инициативе;

     7) обязательство об использовании  материнского (семейного) капитала

для многодетной семьи;

     8) копию документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом

в отделении кредитной организации;

     9) копию  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии  заявителя

(в случае, если фамилия заявителя и ребенка (детей) различны);

     10) дополнительные документы _______________________________________

_______________________________________________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)