Приложение 5. Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
представлению информации о порядке
социального обслуживания граждан
бюджетными учреждениями Орловской области

                     Кому________________________________________________

                      (Ф.И.О. получателя государственной услуги)

                     ____________________________________________________

                     Адрес электронной почты: Е-mail ____________________

                     Место регистрации: _________________________________

                                          (индекс, улица, дом, квартира)

                     ____________________________________________________

                              (населенный пункт, район, область)

                                Уведомление

           об отказе в предоставлении государственной услуги

от ___________20___г. N ____

    Уважаемый (ая) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Вам отказано в предоставление государственной услуги в виде _____________

_________________________________________________________________________

(указывается вид государственной услуги)

в связи с ______________________________________________________________.

Директор	_______________	____________________
(наименование учреждения)	(подпись)	(расшифровка подписи

М.П.

Специалист (Ф.И. О.)______________________

Контактный телефон: ______________________