Приложение 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
Департаментом социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по направлению
пожилых граждан и инвалидов на стационарное
социальное обслуживание в дома-интернаты

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

              престарелого (инвалида), оформляющегося в

           стационарное учреждение социального обслуживания

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_______________________ район _____________город_________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Степень транспортабельности (мобильности) _______________________________

    (передвигается самостоятельно, передвигается по комнате, находится на

постельном режиме)

Заключение  врачей-специалистов (с  указанием основного и  сопутствующего

диагноза, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта________________________________________________________________

Фтизиатра________________________________________________________________

Хирурга__________________________________________________________________

Дерматовенеролога_______________________________________________________

Офтальмолога_____________________________________________________________

Стоматолога______________________________________________________________

Психиатра________________________________________________________________

Нарколога________________________________________________________________

Онколога ________________________________________________________________

Невролога________________________________________________________________

- результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14

дней);

на  группу  возбудителей   кишечных  инфекций  (действителен  14  дней  с

момента забора материала);

яйца гельминтов (действителен 10 дней);

на   реакцию   Вассермана  (RW)   (действителен  90  дней),  на   наличие

австралийского антигена в крови HBs (гепатит В)  (действителен  90 дней);

на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней);

на ВИЧ (действителен 90 дней);

общий    анализ    крови     (действителен  10  дней),  кровь  на   сахар

(действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

справка об эпидокружении (действительна 3 дня).

флюорографическое исследование  или результат  исследования мокроты на БК

(действителен 6 месяцев).

Заключение врачебно-клинической комиссии с указанием:

1. Нуждаемости в постоянной или временной посторонней помощи.

2. Рекомендуемого типа стационарного учреждения  социального обслуживания

(общего или психоневрологического профиля).

3. Отсутствия оснований для  постановки перед  судом вопроса о  признании

больного недееспособным (заключение психоневрологического диспансера)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Главный врач поликлиники _____________________

                               (Подпись)

М.П. "___"______________20__г.