Приложение 4. Путевка для зачисления на государственное обеспечение в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
Департаментом социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по направлению
пожилых граждан и инвалидов на стационарное
социальное обслуживание в дома-интернаты

КОРЕШОК ПУТЕВКИ N Для зачисления на государственное обеспечение в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области _____________________________________ Дата выдачи: Действительна по: Фамилия Имя Отчество Год рождения Вид и размер пенсии Группа инвалидности Прилагаются следующие документы: Паспорт: серия Дата выдачи: Кем выдан: Кем направляется: Последнее место жительства: Начальник управления_____________________ Начальник отдела_________________________ Путевку получил__________________________

ПУТЕВКА N Для зачисления на государственное обеспечение в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области _____________________________________ Дата выдачи: Действительна по: Фамилия Имя Отчество Год рождения Вид и размер пенсии Группа инвалидности Прилагаются следующие документы: Паспорт: серия Дата выдачи: Кем выдан: Кем направляется: Последнее место жительства: Начальник управления_____________________ Начальник отдела_________________________ Путевку получил__________________________

Для отсылки управлению организации социального обслуживания, опеки и попечительства Департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области Для зачисления на государственное обеспечение в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области _____________________________________ ПО ПУТЕВКЕ N Фамилия Имя Отчество Принят в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области на государственное обеспечение _____________________________________20__г. Помещен в палату N________________________ Примечание:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Директор бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания Орловской области __________________________________________ Врач (фельдшер) бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания Орловской области__________________________ "____"_____________________________20____г.

Для отсылки отделу выплаты отделения Пенсионного фонда РФ по Орловской области ПО ПУТЕВКЕ N Для зачисления на государственное обеспечение в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области ___________________________________________ Фамилия Имя Отчество Принят в бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области на государственное обеспечение________________ ____________________________________ 20___г. Помещен в палату N________________________ Адрес места жительства______________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Размер пенсии______________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Директор бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания Орловской области ___________________________________________ Врач (фельдшер) бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания Орловской области __________________________ "____"______________________________20___г.