Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области государственной услуги
по социальной поддержки отдельных
категорий граждан в соответствии с
принятыми нормативными правовыми
актами Орловской области

                              В Департамент социальной защиты населения,

                              опеки и попечительства Орловской области

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Орловской   области от 4 июня 2012  года

N 1350-ОЗ   "О   регулировании    отдельных    правоотношений  в    сфере

государственной гражданской службы Орловской области" прошу назначить

мне, замещавшему(ей) должность

________________________________________________________________________,

                           (наименование должности)

пенсию  за  выслугу  лет к страховой  пенсии  по старости (инвалидности).

Обязуюсь в течение 5 рабочих  дней  со  дня  наступления  соответствующих

обстоятельств известить Департамент  социальной защиты населения, опеки и

попечительства  Орловской области  о  наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

____ _______________ г. _____________________

                         (подпись заявителя

--------------------------- Линия отреза --------------------------------

             Департамент социальной защиты населения,

             опеки и попечительства Орловской области

                            Расписка-уведомление

         о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет

     Заявление о назначении пенсии за выслугу лет принято Департаментом

социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области

__________________________________ ____________________.

(фамилия и инициалы специалиста)    (число, месяц, год)

Дата регистрации __________20___ года N регистрации _____________________

                                                    (подпись специалиста)