Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к типовому административному регламенту
предоставления подведомственными учреждениями
Департамента социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги
по оздоровлению детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

                                      Директору

                                      ___________________________________

                                       (полное наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                      (Ф. И. О. руководителя учреждения)

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О. родителя, законного

                                         представителя ребенка)

                                      ___________________________________

                                          (адрес места жительства,

                                            контактные телефоны)

                               Заявление

     Прошу выдать моему ребенку__________________________________________

                                       (Ф.И.О., год рождения ребенка)

путевку в________________________________________________________________

(указать тип учреждения: санаторно-оздоровительное учреждение, загородное

       оздоровительное учреждение, лагерь с дневным пребыванием)

К заявлению прилагаю:

копию свидетельства о рождении ребенка (копию паспорта);

справки, сведения на ребенка, находящегося в трудной жизненной  ситуации,

подтверждающие  данную категорию  в соответствии с Федеральным законом от

24 июля 1998 года N 124-ФЗ   "Об   основных   гарантиях  прав  ребенка  в

Российской Федерации":

1. _______________________

2. _______________________

Дата ________________________

Подпись_________________________

Отрывной талон

к заявлению

Заявление о предоставлении государственной услуги принято _______________

                                                      (число, месяц, год)

Подпись специалиста ______________