Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

                          Заявление

     о назначении _____________________________________________

   в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по_________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                  (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

         (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

           (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения"  моих персональных данных в

целях назначения _______________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих  на

назначение ____________________________. Обязуюсь в десятидневный срок со

дня  наступления  соответствующих   обстоятельств  известить   учреждение

социальной   защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих

прекращение выплаты ____________________________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                  (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении __________________________ принято _____ _________

_______ 20__ г. ____________________________________________.

                  (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением _______________________________

_____________________________________, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО

"Управление социальной защиты населения г. Орла", филиал КУ ОО "Областной

центр социальной защиты населения" по ___________________________________

району либо по телефону __________________________.