Приложение N 1. Заявление-Анкета о выдаче справки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий документов"

                                     В архивный отдел

                                     управления документационной работы

                                     и информационных технологий аппарата

                                     администрации города Орла

                                     ____________________________________

                                            (муниципальный архив)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

     Прошу выдать справку _______________________________________________

                (указать о чем справка: о стаже, заработной плате и др.)

за период работы ___________________ для ________________________________

                                         (указать цель получения справки)

Фамилия, имя, отчество (по паспорту), заявителя
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Фамилии, имя отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения, под какой фамилией работала (для женщин)
Полное название организации в период работы
Занимаемая должность (должности) в период работы
Другие данные (год увольнения, участок, отдел, цех и т. д., прочие дополнительные сведения)
К заявлению прилагаю
Дата подачи заявления-анкеты

     Даю    письменное    согласие  на  обработку  и  использование  моих

персональных   данных  (за  исключением  экстренных  случаев),  а  именно

совершение  действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  отношении  моих

персональных    данных.    Действие  согласия  распространяется  на  срок

предоставления  муниципальной  услуги  и может быть отозвано заявителем в

письменной  форме  путем  направления  в  Архив  письменного  сообщения в

произвольной форме об указанном отзыве.

    Дата Подпись